Allergènes : faut-il vraiment les introduires avant 6 mois ?

“Votre bébé a 4 mois, il faut commencer la diversification et introduire les allergènes. “
Le pédiatre.

“Votre bébé est allaité : c'est allaitement exclusif jusqu'à 6 mois.”
La consultante en lactation, l’OMS, les réseaux sociaux.

À force d'entendre ces deux recommandations côte à côte, beaucoup de mères finissent par se poser la même question : “Mais... je dois faire quoi ?”

Tout d’abord, l'allaitement exclusif jusqu'à 6 mois, tout le monde est d'accord là-dessus (du moins, on l’espère aujourd’hui). On connaît tous les bénéfices et, finalement, ce n'est pas tant le sujet de cet article.

Pour ma part, j’ai voulu comprendre d'où venait réellement cette recommandation d'introduire les allergènes entre 4 et 6 mois.

Et vous savez ce que j'ai découvert ?
Cette recommandation, telle qu'elle (avant 6 mois pour tous les nourrissons)... n'existe pas.

Voilà sur quoi repose cette recommandation :

1. LEAP

C'est probablement l'étude la plus importante sur le sujet et la plus solide.

Avant sa publication, les recommandations étaient quasiment l’inverse de celles d'aujourd'hui : on conseillait souvent de retarder l'introduction des allergènes pendant plusieurs années, en pensant que cela protégerait les enfants à risque.

Elle compare des nourrissons à haut risque allergique chez qui l'arachide est introduite entre 4 et 11 mois, à des nourrissons chez qui elle est évitée jusqu'à 5 ans.

Résultat : l'introduction précoce réduit très fortement le risque d'allergie.

MAIS cette étude ne compare pas une introduction à 4 mois versus 6 mois. Elle montre surtout qu'il ne faut plus retarder l'introduction pendant plusieurs années. Jusque là, tout le monde est d'accord.

2. EAT

Cette étude s'intéresse à la population générale et propose une introduction très précoce (3-4 mois) de plusieurs allergènes.

Le problème ?

60 % des parents n'ont PAS réussi à suivre le protocole jusqu'au bout.

Pourquoi ?

Parce qu'introduire plusieurs allergènes très tôt, régulièrement, dans la vraie vie... c'est compliqué. Les parents ont rapporté des fausses routes, de gros troubles digestifs, du stress...

Cette faible adhésion constitue l'une des principales limites de l'étude : lorsqu'une stratégie est difficile à appliquer, son efficacité réelle devient plus difficile à interpréter.

3. Modélisation (Roberts et al., 2023)

Les auteurs ont combiné les données de LEAP, EAT et d'une étude observationnelle (PAS) afin d'estimer la meilleure stratégie à l'échelle d'une population.

Leur conclusion est claire :

• ils proposent 4 mois chez les nourrissons avec eczéma et 6 mois chez ceux sans eczéma ;

• le bénéfice diminue avec chaque mois de retard.

Notons tout de même que cette conclusion provient d'une modélisation, construite à partir des résultats des études LEAP et EAT majoritairement, qui comportent tout de même certaines limites méthodologiques dont nous venons de parler.

Ce n'est pas un nouvel essai clinique comparant directement une introduction à 4 mois versus 6 mois chez des nourrissons sans facteur de risque.

Ce que j'en retiens

Les données montrent clairement une chose : il ne faut plus retarder fortement l'introduction des allergènes. C'est un changement majeur par rapport aux anciennes recommandations.

En revanche, elles ne permettent pas d'affirmer avec le même niveau de preuve qu'une introduction à 4 ou 5 mois est supérieure à une introduction à partir de 6 mois chez un nourrisson sans facteur de risque allergique.

Ce n'est d'ailleurs pas ce qui est proposé dans les recommandations officielles.

Voici ce qui est proposé

Aux États-Unis, le NIAID propose une stratification par niveau de risque (Togias et al., 2017), dont les principes sont cohérents avec les recommandations européennes (EAACI 2021) :

En Europe, les recommandations de l'EAACI suivent la même logique. Elles distinguent également les nourrissons à haut risque, pour lesquels une introduction plus précoce est suggérée, des nourrissons sans facteur de risque particulier, chez lesquels l'objectif est essentiellement de ne pas retarder inutilement l'introduction des allergènes une fois la diversification commencée.

L'EAACI soutient par ailleurs explicitement (point 3.) la recommandation mondiale de l'OMS d'un allaitement exclusif jusqu'à 6 mois. Elle reconnaît toutefois que certaines familles choisissent de débuter la diversification entre 4 et 6 mois, conformément à l'avis de l'EFSA, et précise que ce choix n'a pas nécessairement d'impact négatif sur la poursuite de l'allaitement.

Autrement dit, la fenêtre de 4 à 6 mois n'est pas une prescription applicable à tous les nourrissons. C'est la période qui apparaît, à ce jour, selon les données disponibles, comme la plus efficace pour l'introduction de l'œuf et de l'arachide. Et ce, avec un niveau de preuve modéré (voir notamment le tableau 4.1 des recommandations de l'EAACI).

Cette nuance est capitale pour l’accompagnement juste et adapté des familles.

Ce qu’il faut retenir

Ces recommandations ne sont pas contradictoires.
Elles ne répondent pas au même objectif :

• l’une suit la physiologie

• l’autre vise la réduction du risque en cas de pathologie

À ce jour, aucune recommandation internationale ne prescrit d'introduire systématiquement les allergènes avant 6 mois chez tous les nourrissons.

Les recommandations changent. Les preuves scientifiques aussi. Continuer à se former, c'est offrir aux familles des conseils qui reflètent les connaissances actuelles plutôt que les habitudes d'hier.
Découvrir les formations en nutrition pédiatrique fonctionnelle.

Sources

Du Toit et al., NEJM 2015;372(9):803-813 — DOI 10.1056/NEJMoa1414850

Perkin et al., NEJM 2016;374(18):1733-1743 — DOI 10.1056/NEJMoa1514210

Roberts et al., JACI 2023;151(5):1329-1336 — DOI 10.1016/j.jaci.2022.09.042

Halken et al. (EAACI), Pediatr Allergy Immunol 2021;32(5):843-858 — DOI 10.1111/pai.13496

OMS, fiche IYCF — https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/infant-and-young-child-feeding

Togias et al., JACI 2017;139(1):29-44 — DOI 10.1016/j.jaci.2016.10.010