Évictions des protéines de lait de vache (PLV) : On en fait trop ?

S’il y a bien un sujet chaud chaud en nutrition infantile, c’est l’éviction des protéines de lait de vache.

On les conseille comme ci, comme ça :

Un peu de reflux ? Eviction !
Une mini plaque d'eczéma sur la joue ? Eviction !
Inconfort digestif, selles vertes, coliques ? Eviction !

Parfois, cette éviction est parfaitement indiquée. Elle peut littéralement changer le quotidien d'un bébé... et de sa famille.

Mais aujourd'hui, les protéines de lait de vache sont devenues le coupable idéal de très nombreux tableaux de symptômes chez le nourrisson, trop souvent :

• sans véritable protocole

• sans suivi nutritionnel chez la mère allaitante

• sans savoir quoi faire ensuite

• sans référer en allergologie

• etc.

Pour reprendre les bases, un peu de physiologie et de champ lexical

Il existe en réalité 2 grands types de réactions aux protéines de lait de vache chez bébé :

1. La réaction allergique IgE-médiée (= APLV IgE médiée)

Le système immunitaire produit des anticorps IgE dirigés contre les protéines, ici, de lait de vache. Lors d'un nouveau contact, les anticorps déclenchent une libération rapide d'histamine. Les symptômes apparaissent en quelques minutes, généralement dans les 2 heures.

Exemples : urticaire, œdème, vomissements immédiats, gêne respiratoire, anaphylaxie.

2. La réaction non IgE-médiée (= APLV non IgE-médiée ou sensibilité)

Dans l'allergie non IgE-médiée, le système immunitaire réagit également aux protéines de lait, mais sans production d'IgE. D'autres cellules immunitaires sont impliquées (notamment lymphocytes T). On parle aussi de sensibilité aux PLV lorsque des symptômes reproductibles sont observés sans qu'une allergie ait été démontrée. La frontière entre les deux est floue et les mécanismes restent mal compris.

Les symptômes apparaissent plus tardivement, après plusieurs heures à plusieurs jours.

Exemples : diarrhée chronique, rectorragies, certaines formes de reflux, aggravation d'un eczéma, inconfort digestif, irritabilité…

Notez que l'on parle parfois d'intolérance aux PLV. Ce terme est pourtant incorrect : il entretient la confusion avec l'intolérance au lactose, qui n'a rien à voir (il s'agit d'un sucre, pas d’une protéine).

Comment s'y retrouver et surtout : comment le diagnostic est-il posé ?

Mesure des IgE spécifiques

La présence d'IgE spécifiques dans le sang traduit une sensibilisation du système immunitaire, mais ne permet pas à elle seule de confirmer une allergie. Autrement dit : ce n’est pas parce qu’il y a des IgE élevées à certaines protéines du lait que l’enfant présentera une réaction à l’ingestion. Ces IgE donnent une indication / orientation mais ne suffisent pas à poser le diagnostic en soi.

Prick-tests

Les prick-tests = tests cutanés où une petite quantité d’allergène est déposée sur la peau. Ceux-ci sont utiles pour explorer une allergie IgE médiée. Les prick-tests, eux aussi, présentent des limites diagnostiques et doivent toujours être interprétés avec l’histoire et le contexte clinique. Les faux positifs sont fréquents, en particulier chez les enfants présentant un eczéma important. Un prick-test positif ne signifie pas nécessairement que l'ingestion de l'aliment provoquera une réaction clinique.

Test de provocation orale (TPO)

Le test de provocation orale reste le gold standard lorsqu'un doute diagnostique persiste.
C’est celui auquel, dans mes suivis, j’accorde le plus de valeur (toujours avec une supervision médicale).

D’ailleurs, pour les réactions non IgE-médiées (allergie ou sensibilité), ni le dosage des IgE, ni les prick-tests ne sont utiles : le diagnostic repose sur l'éviction suivie d'une réintroduction.

Tout ceci étant posé, du coup : Quand faut-il faire une éviction ?

Souvent : le duo éviction + réintroduction est inséparable

Avant tout, si les symptômes sont sévères : urticaire, gonflement, vomissement, sang dans les selles, diarrhée chronique, stagnation poids ou croissance, c'est un état qui nécessite une évaluation et un suivi médical.

Concrètement, comment se passent les évictions - réintroductions ?

1. On procédera à une éviction stricte de tous les produits laitiers (chèvre, brebis, vache, etc.). Cette éviction stricte dure 2 à 4 semaines - sauf avis médical contraire. L’éviction est menée chez le bébé et chez la mère allaitante. En pratique, je conseille plutôt 4 semaines car il y a souvent des écarts involontaires.

2. Observation honnête : est-ce que les symptômes s'améliorent nettement ?

Ensuite, qu’il y ait amélioration ou non, on réintroduit :

3. On procède à une réintroduction progressive et encadrée. C'est l'étape trop souvent brouillon. Une éviction n'a de valeur que si elle est suivie d'une réintroduction. Sans cela, il est quasiment impossible d'affirmer que les PLV étaient responsables des symptômes.

4. Si pas de flambée claire et reproductible après avoir réintroduit progressivement jusqu’à une dose habituelle sur environ une semaine : ce n'est probablement pas ça.
   En effet, même si une amélioration nette a été observée à l’éviction, rien ne dit que poursuivre l’éviction au delà de 4 semaines est nécessaire. La situation a très bien pu évoluer favorablement en ce laps de temps.

Ce protocole permet de confirmer, d'infirmer, et surtout de ne pas installer les mères dans une éviction prolongée sans certitude.

Les évictions non encadrées ? C’est non.

L'éviction long terme des PLV n'est pas sans conséquence :

• risque augmenté d'allergies si évictions non nécessaires chez l’enfant (voir mon article sur les allergènes) ;

• carences ou manques nutritionnels chez la mère allaitante : calcium, protéines (Mannion et al. - 2007). DRACMA VII précise d’ailleurs que les évictions maternelles nécessitent préférablement un accompagnement nutritionnel ;

• arrêt précoce de l’allaitement, car les mères se découragent de devoir suivre des évictions strictes ;

• diversification parfois freinée par la peur ;

• modification du rapport à l’alimentation chez la mère / stress / anxiété, risque augmenté de TCA.

Les évictions devraient (probablement) être de la plus courte durée possible

Parfois, une éviction de quelques mois suffit avant d'envisager une réintroduction progressive.

Pendant la durée de l’éviction, un accompagnement nutritionnel est souhaitable afin de s’assurer que la famille arrive à suivre cette nouvelle réalité sans stress ou frustration excessive, mais aussi pour limiter le risque de carences, de soutenir le retour à la tolérance et de permettre de mener les évictions et les réintroductions dans un contexte serein.

En cas d'allergie aux protéines de lait de vache, la prise en charge est différente. Les évictions sont plus longues et la tolérance est réévaluée régulièrement, en général tous les 6 à 12 mois, sous la supervision de l'allergologue.

Les réintroductions devraient se faire correctement

“J’ai craqué, j’ai mangé un morceau de pizza à l’anniversaire de ma belle-soeur… je ne sais pas si c’est ça mais il a passé une sale nuit juste après.”

“Mon ostéo m’a conseillé de manger du comté parce que c’est sans lactose, pour tester.'“

Non. On ne réintroduit pas n'importe quel produit, n’importe comment.

Entre un comté longuement affiné, un yaourt, un cake contenant du lait cuit 45 minutes au four ou une mozzarella industrielle sur une pizza, les quantités de protéines de lait, leur structure et leur degré de dénaturation sont très différents.

Certains enfants ne réagiront pas au lait longuement cuit mais réagiront nettement aux autres laitages. D'autres toléreront très bien le beurre, qui contient des quantités infimes de protéines de lait, mais pas certaines fromages affinés.

C'est une situation que j'observe très souvent sur le terrain : tout le monde pense à l'éviction, mais pour les réintroductions… il n’y a plus personne. Soit elle n'est jamais réalisée (on laisse la mère avec ça), soit l’aliment choisi ne permet pas de répondre à la question clinique qui se pose.

Dans ma pratique, je construis donc le protocole de réintroduction en fonction de la question à laquelle je souhaite répondre :

Chez l’enfant directement, si diversifié :

• Je veux tester le lait très cuit → cake

• Je veux tester le lait juste cuit → crêpe

• Je veux tester le lait peu transformé → yaourt

• Je veux tester des quantités résiduelles de protéines → beurre cuit

• Si nécessaire, tester le produit sous forme native → lait*

*Avant 12 mois, le lait maternel est la boissons recommandée (ou une PCN). Après 12 mois, si le bébé est toujours allaité, il n’y a aucune nécessité à introduire du lait à boire si la famille ne le souhaite pas. La tolérance peut très bien être vérifiée avec d’autres laitages.

Chez la mère allaitante :

Dans ma propre pratique, le choix du premier aliment de réintroduction dépend du contexte.

• Si l’enfant présente un terrain très réactif (eczéma sévère, reflux très symptomatique…) ou si la mère est particulièrement anxieuse ou épuisée, je préfère commencer par le beurre cuit (quantités résiduelles) puis augmenter progressivement. Ceci par prudence, mais aussi pour rassurer les mamans.

• Si les symptômes sont stabilisés et que le contexte est plus serein, je propose de tester du lait cuit dans un gâteau.

• Si les évictions ont été faites “un peu comme ci, comme ça” et qu’on ne sait plus trop pourquoi on en est là (ce qui arrive bien plus souvent qu’on ne le croit), il m’arrive de tester directement du fromage peu affiné.

Ce qu’il faut retenir

L'enjeu n'est pas de multiplier les évictions ou de les tirer en longueur mais bien de poser une hypothèse à la fois, de la suivre jusqu’au bout, de la tester correctement et d'avoir l'humilité de la remettre en question si la réintroduction ne confirme pas l'intuition de départ.

Au fond, une éviction :

• n’est pas une fin en soi ;

• est avant tout un outil diagnostique ;

• ne doit être de longue durée qu’en cas d’allergie diagnostiquée, avec suivi allergologique ;

• mérite (vraiment) d’être accompagnée d’un suivi nutritionnel.