Pourquoi l'acide folique est toujours considéré comme le « Gold Standard » en périnatalité ?

Depuis plus de 30 ans, les recommandations sont unanimes : toute femme ayant un projet de grossesse devrait recevoir 400 µg d'acide folique dès la préconception afin de réduire le risque d'anomalies de fermeture du tube neural (ATN).

Avant propos

• Les recommandations officielles ne sont pas obsolètes.

• Le 5-MTHF n'a pas remplacé l'acide folique parce que ce dernier serait inefficace.

• Les deux approches répondent à deux contextes différents : l'une vise la santé publique, l'autre l'accompagnement clinique individualisé.

Néanmoins, les compléments prénataux les plus représentés sur le marché contiennent désormais du L-5-méthyltétrahydrofolate (5-MTHF, forme méthylée) plutôt que de l'acide folique (forme synthétique). Cette forme est également préférée par nombre de praticiens en nutrition.

Pourquoi les recommandations officielles continuent-elles de privilégier l'acide folique, alors que la pratique clinique évolue vers le méthylfolate ?

1. Pourquoi les recommandations officielles n'ont-elles pas changé ?

Il ne s'agit pas d'un retard des agences de santé. Ces recommandations reposent avant tout sur un certain niveau de preuve.

Les grands essais randomisés qui ont démontré une réduction spectaculaire des anomalies du tube neural (notamment l'étude MRC et les essais Czeizel) ont tous utilisé l'acide folique. À ce jour, aucune étude de même ampleur n'a démontré directement que le 5-MTHF réduit les anomalies du tube neural avec le même niveau de preuve.

À cela s'ajoutent deux avantages pratico-pratiques :

• l'acide folique est extrêmement stable ;

• il est peu coûteux.

Cela le rend parfaitement adapté aux programmes de fortification alimentaire (produits enrichis, notamment) et à tous les budgets. Pour une stratégie de prévention à l'échelle d'une population, il reste un excellent choix.

2. Pourquoi la pratique clinique évolue-t-elle malgré tout ?

En nutrition, en consultation individuelle, l'objectif n'est pas de protéger rapidement et à moindre coût une population, mais d'optimiser les résultats chez une future maman.

Le 5-MTHF est la forme active du folate, directement utilisable par l'organisme. L'acide folique, lui, doit d'abord être transformé en plusieurs étapes. A un moment de cette chaîne intervient l'enzyme MTHFR.

Certains polymorphismes du gène MTHFR diminuent l'activité enzymatique et peuvent modifier le métabolisme des folates.

Chez les femmes présentant ces polymorphismes, plusieurs travaux suggèrent qu'une supplémentation en 5-MTHF permet d'obtenir plus facilement un statut en folates satisfaisant. Notons que de nombreuses porteuses de polymorphismes répondent également correctement à l'acide folique.

Autrement dit - et ce qui suit est important - le 5-MTHF ne remplace pas l'acide folique parce que ce dernier serait inefficace, mais parce qu'il permet de s'affranchir d'une partie de la variabilité métabolique individuelle.

3. La question de l'UMFA

Lorsque la capacité de métabolisation de l’acide folique est dépassée, une fraction plus ou moins importante peut circuler sous forme d'acide folique non métabolisé (UMFA).

Depuis plusieurs années, l'UMFA fait l'objet de recherches. Certaines études l'ont associé à des modifications immunitaires.

Des travaux expérimentaux suggèrent qu'à fortes concentrations, l'UMFA pourrait entrer en compétition avec certaines formes naturelles de folates au niveau de leur transport cellulaire. Cette hypothèse reste toutefois débattue à ce stade.

À ce jour, aucune donnée ne permet d'affirmer avec un niveau de preuve solide que l'UMFA entraîne des conséquences délétères chez la femme enceinte ou son enfant à naître. L'UMFA apparaît surtout avec des doses élevées d'acide folique. À 400 µg/j, les taux restent faibles.

Malgré tout, le 5-MTHF présente l'avantage de ne pas conduire à cette accumulation.

4. Le point de vigilance : la vitamine B12

Une supplémentation en acide folique à fortes doses peut corriger une anémie tout en laissant évoluer les complications d'une carence en vitamine B12. Ce risque est théoriquement moindre avec le 5-MTHF, mais peu étudié.

Chez les femmes consommant végétariennes, végétaliennes ou même celles qui consomment peu de produits animaux ou qui présentent une condition digestive entraînant une malabsorption, il est donc essentiel d'évaluer le statut en vitamine B12 ou de prévoir une supplémentation conjointe.

Important : Dans ma pratique, je rencontre très régulièrement des femmes se déclarant omnivores avec un statut en B12 à la limite basse. Souvent, elles cherchent à diminuer la consommation familiale d’animaux pour des raisons éthiques, environnementales ou budgétaires.

À titre personnel, j'aimerais voir le statut en vitamine B12 évalué systématiquement en préconception et en grossesse… Mais c'est un autre sujet.

Pour aller plus loin

Le saviez-vous ?

Les essais qui ont prouvé l'efficacité de l'acide folique n'ont pas utilisé 400 µg : ils ont testé 4 000 µg chez des femmes ayant déjà eu un bébé atteint (MRC, 1991), et 800 µg en population générale (Czeizel, 1992).

La dose de 400 µg recommandée à toutes s'appuie surtout sur une grande étude observationnelle chinoise (Berry, 1999) et sur les taux sanguins de folates des femmes observées.

Et le statut individuel ?

En consultation individuelle, il semble essentiel de connaître le statut en folates de la future mère. En cas de carence avérée ou de risque accru, la dose de 400 µg/jour est considérée comme insuffisante ; il est recommandé de viser selon le contexte et le statut de la future mère jusqu’à 1 à 5 mg/jour.

Zoom sur ma pratique clinique

Je vérifie (presque) toujours le statut en folates érythrocytaires et en B12 des personnes qui me consultent.

Je l'avoue : personnellement, je l’aime bien, ce 5-MTHF. Il est directement actif, il ne produit pas d'UMFA, et il améliore le statut en folates aussi bien que l'acide folique, parfois mieux.
C'est ma forme de choix en consultation. Parce qu’en nutrition, on aime ce qui est individualisé / bioactif.

En revanche, si l’on observe ce qui ressort aujourd’hui de la littérature :

• Le polymorphisme MTHFR est fréquent, c’est vrai… mais la plupart des porteuses répondent bien à l'acide folique.

• Le méthylfolate est un marché. Il est plus cher, certaines formes sont brevetées, et une partie des publications qui le mettent en avant sont liées à ses fabricants.

Si d’autres praticiens lui préfèrent l'acide folique encore à ce stade, on peut les comprendre ; il reste une forme efficace.

Pour finir - et ce qui suit est sans doute ce qu'il faut retenir - quelle que soit la forme choisie, la posologie devrait se faire sur mesure, en fonction du statut réel et non d’une recommandation globale pour toutes. L'acide folique a fait ses preuves, le méthylfolate aussi. Il a de vrais atouts… et chaque femme mérite une approche adaptée à son statut.

Continuer à se former, c'est apprendre à lire les preuves avec nuance, pour offrir aux familles des conseils à la fois rigoureux et personnalisés.
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