Oméprazole (IPP) chez bébé : un essai "pour tester"... qui ne s'arrête jamais ?

“Il est sous oméprazole depuis ses 3 semaines.”

“On l’a mis sous IPP pour voir.“

Ce sont des phrases que j'entends tellement régulièrement en consultation, quand je demande aux mamans ce qui a déjà été testé par rapport au reflux de leur bébé.

Le contexte, on le connaît : ce bébé qui pleure beaucoup, qui régurgite parfois, qui ronronne, qui se tortille après les tétées, et des parents à bout. Le pédiatre cherche à soulager, et l'IPP est une option à portée de main : c’est souvent un premier réflexe en cas de reflux.

À la suite de cela :

• l’IPP est maintenu quand bébé va mieux : c’était donc bien du reflux ! Oui mais… l’IPP devrait-il rester ?

• l’IPP est aussi maintenu quand bébé ne va pas mieux : sans c’est pire… ou pas : on ne sait plus trop, on le laisse “par acquis de conscience”.

Cette médication reste parfois des semaines, voire des mois, sans que l'on sache vraiment quand il devait être réévalué.

J’ai donc voulu reprendre ici ce que disent les recommandations et les études sur ces 2 points : que penser de l'essai “pour voir” et du traitement qui dure.

Que disent les recommandations concernant l’essai “pour voir” ?

La référence en la matière, ce sont les recommandations communes des sociétés savantes européenne et américaine (ESPGHAN/NASPGHAN, 2018).

Voici ce qu’elles suggèrent :

• de ne pas utiliser un essai d'IPP comme test diagnostique du reflux chez le nourrisson ;

• de ne pas utiliser les IPP pour les pleurs ou l'inconfort, ni pour les régurgitations, chez un nourrisson par ailleurs en bonne santé.

Notons que ce n'est pas le cas chez l'enfant plus grand : quand il est capable de décrire des brûlures, un essai de 4 à 8 semaines est accepté. La différence tient au fait que le nourrisson ne peut pas dire ce qu'il ressent, et que ses pleurs peuvent avoir bien d'autres origines.

Autrement dit, les IPP gardent leur place chez le nourrisson (œsophagite, reflux compliqué…), mais pas comme outil de diagnostic.

Que faire face à un bébé reflux ?

Selon l’ESPGHAN, avant d’envisager un IPP, il est préférable d’envisager d’abord des mesures sans médicament : elle parle notamment des volumes bus, l’alimentation, l’épaississement du lait dans certaines situations et une éviction ciblée des protéines de lait de vache.

Dans ma propre pratique de terrain, voici ce que j’en retire :

1. Je commence par rassurer et informer les mamans : les régurgitations sont fréquentes, et elles s’améliorent le plus souvent avec le temps. Il va de soi que leurs plaintes doivent être prises au sérieux, il n’est pas question ici de minimiser les inquiétudes !

2. Je cherche ensuite du côté de l’alimentation du bébé :

   • quantités de lait, préparation correcte de la poudre

   • observation d’une tétée ou de la prise d’un biberon

   • débit, réflexe d’éjection fort, rythme des tétées

   • succion, restrictions oro-myofonctionnelles

3. Ensuite, si une allergie aux protéines de lait de vache est suspectée, je propose un essai d’éviction de 3 à 4 semaines, chez la maman allaitante ou avec un lait adapté, toujours en lien avec le médecin. Cette éviction est toujours suivie d’une réintroduction (voir mon article sur le sujet)

4. En parallèle, il y a d’autres causes à “éplucher” : qualité du sommeil, posture, tensions, digestif, dysbiose, autres allergies…

Trouver la cause du reflux n’est pas simple et prend du temps, c’est vrai. C’est en fait un parcours de soin pluridisciplinaire, où parfois de nombreux intervenants doivent se succéder. Très honnêtement : penser résoudre un reflux en solo dans son cabinet, c’est en réalité souvent utopique.

En tout cas, les recommandations sont claires : l’IPP doit être réservé aux situations où son utilisation se justifie, notamment en cas d’œsophagite ou de reflux acide compliqué.

Oui mais : si bébé va mieux sous IPP ?

C'est certes un argument, et on peut l’entendre.
Les études contre placebo racontent pourtant autre chose.

Dans le plus grand essai réalisé chez le nourrisson, 162 bébés de 1 à 12 mois ont été répartis en deux groupes de 81 bébés : l’un recevait l’IPP pendant 4 semaines, l’autre un placebo. Résultat : dans chacun des deux groupes, un peu plus de la moitié des bébés (54 %) se sont améliorés. Pas de différence non plus sur les régurgitations ou le refus de boire.

Comment expliquer que les bébés aillent mieux dans les deux groupes ?

• En bonne partie par l'évolution naturelle : les pleurs du tout petit sont importants durant les 6 premières semaines, puis diminuent nettement à partir de 8 à 9 semaines.

• Les régurgitations s'améliorent avec la maturation.

• Il faut aussi compter avec ce qui change en parallèle (position, rythme des repas, lait…)

• Enfin, le fait d’agir, de donner un remède, contribue à l'apaisement des parents et modifie peut-être leur perception des pleurs. Il pleure, certes, mais il “va mieux” parce qu’il est traité.

Une autre étude, plus petite, a inclus des bébés chez qui un reflux acide avait été confirmé par pH-métrie. L’ensemble des bébés a été placé successivement sous IPP puis sous placebo. L'IPP réduisait bien l'acidité, mais les pleurs n'évoluaient pas différemment que pendant la période placebo.

Les questions suivantes se posent de toute façon tôt ou tard : combien de temps va-t-on garder ce traitement ? Pourquoi cette durée ? Quelle était la cause de ce reflux et est-elle résolue ?

Et si bébé ne va pas mieux sous IPP ?

C'est la situation qui me questionne le plus. L'IPP est souvent poursuivi, parfois avec une dose augmentée, alors que l'amélioration n'est pas franche.

Dans les recommandations, une absence de réponse invite plutôt à reconsidérer le diagnostic, en lien avec le médecin ou le gastro-entérologue pédiatre.

En tous les cas, lorsqu'un IPP est indiqué, la durée proposée est de maximum 4 à 8 semaines, suivies d'une réévaluation.

Pourquoi c’est important ?

L'acidité gastrique a un rôle : elle participe à la défense contre les microbes, à la digestion des protéines, à l’assimilation de certains nutriments clés : le fer, le calcium, la B12, le magnésium.

Plusieurs études se sont penchées sur les effets d'une suppression acide précoce :

• Infections : dans l'essai cité plus haut, 10 événements indésirables graves (surtout des infections respiratoires) sous IPP contre 2 sous placebo, sur 4 semaines. Une cohorte française de plus d'un million d'enfants retrouve un risque d'infection grave plus élevé chez les enfants exposés aux IPP (environ +34 %).

• Allergies : une grande cohorte américaine associe la prise d'IPP avant 6 mois à un risque d'allergie alimentaire plus que doublé.

• Fractures : une autre cohorte retrouve un risque de fracture augmenté de 21 % après un IPP la première année, plus marqué quand le traitement a été long.

Ces études sont pour la plupart observationnelles : elles montrent une association, pas une relation de cause à effet, et certains biais sont discutés. Elles n'ont pas vocation à inquiéter les parents d'un bébé sous IPP. Elles rappellent simplement que ce traitement mérite d'être réservé aux situations où il apporte un bénéfice, et limité dans le temps.

Zoom sur ma pratique

Je ne suis pas médecin et je ne modifie jamais un traitement : l'arrêt d'un IPP se décide avec le pédiatre. En revanche, je demande aux mamans depuis quand l'IPP est donné, et si une réévaluation est prévue. Quand ce n'est pas le cas, je les invite à en reparler avec leur pédiatre, et je lui transmets mes observations si la maman le souhaite.

En parallèle, on explore les autres pistes ensemble et je réfère vers les pros de santé avec qui j’ai l’habitude de travailler en lien au quotidien :

• évaluation des tétées chez la consultante en lactation

• succion / biberons chez la logopède

• posture, tensions, torticolis chez l’ostéo, le kiné ou le chiro

• fatigue / stress maternel chez la psy, la doula, une nounou de nuit

• arrêt de travail de la maman avec son médecin traitant

• transit, alimentation de la maman si bébé est allaité

• choix du lait infantile

• etc.

Ce qu'il faut retenir

Chez le nourrisson, un essai d'IPP n'est pas recommandé pour poser le diagnostic de reflux.

Une amélioration sous IPP s'observe aussi sous placebo : elle ne confirme pas, à elle seule, un reflux acide. Les biais sont nombreux.

Quand un IPP est réellement indiqué, il se donne sur une durée limitée, puis se réévalue.

Deux questions simples aident beaucoup :

• “Une réévaluation est-elle prévue ?”

• “A-t-on identifié la ou les cause•s du reflux ?”

Les recommandations évoluent. Les preuves scientifiques aussi. Continuer à se former, c'est offrir aux familles des conseils qui reflètent les connaissances actuelles plutôt que les habitudes d'hier.
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